Гипертоническая болезнь


Статьи по теме:
Порок сердца
Кардиомиопатия
Гипотония
Гипертония
Экстасистолии
Здоровое сердце
Атеросклероз


Гипертоническая болезнь.

Гипертоническая болезнь, или, как ее предпочитают называть зарубежные клиницисты, первичная артериальная гипертензия (эссенциальная гипертензия), в настоящее время чрезвычайно широко распространена среди населения (в экономически развитых странах сегодня от 8 до 20 и более % взрослых имеет повышенные цифры артериального давления). При этом многие и не подозревают о наличии у них болезни. В частности, по некоторым данным у 30-40% больных артериальная гипертензия протекает латентно (скрыто). В то же время далеко не все больные с выявленным повышением артериального давления получают адекватное лечение. У большинства терапия в амбулаторных условиях ограничивается бессистемным приемом гипотензивных средств только в периоды ухудшения состояния. Это приводит к тому, что примерно через год у 40% больных лабильная гипертензия становится стабильной, а у 30% лиц с пограничными формами гипертензии развивается гипертоническая болезнь. Распространенность гипертонической болезни среди мужчин и женщин примерно одинакова. Однако следует особо подчеркнуть, что у женщин в возрасте до 50 лет она встречается несколько чаще.

Считается, что абсолютно нормальных цифр артериального давления нет и все границы здесь условны. На трудности распознавания гипертонической болезни указывал еще Г. Ф. Ланг, подчеркивая, что "прежде всего они (трудности) могут возникнуть при решении вопроса, имеется ли уже гипертоническая болезнь в случаях, когда нет стойкого повышения артериального давления и наблюдается только кратковременный подъем его или когда повышенное давление стойко, но небольшое".

Большинство ученых считает, что необходимо различать два близких, но.отнюдь не идентичных состояния: гипертоническую болезнь (эссенциальную гипертензию) и пограничный тип артериальной гипертензии, которую иногда склонны отождествлять с так называемой ювенильной артериальной гипертензией. Однако последняя встречается только в молодом возрасте, в то время как пограничная гипертензия - во всех возрастных группах.

Диагноз пограничной артериальной гипертензии считается обоснованным, если артериальное давление, определенное во время разового осмотра и обозначаемое как "случайное", выходит за пределы уровня 139/89 мм рт. ст., но не превышает 159/94 мм рт. ст., т. е. находится в пределах так называемой опасной зоны. При этом измерение артериального давления целесообразно проводить на обеих руках с интервалом 1-3 мин. Учитываются самые низкие зарегистрированные величины, но на руке с более высоким давлением. Для пограничной гипертензии характерна спонтанная нормализация артериального давления без приема лекарственных препаратов в условиях психоэмоционального покоя и отсутствие каких-либо изменений со стороны сердца, сосудов глазного дна и прочих характерных для гипертопической болезни.

Причинами развития гипертонической болезни могут быть наследственно - конституциональные и экзогенные (внешние) факторы. Исследования последних лет подтвердили роль наследственных факторов в развитии гипертонической болезни. Эта уверенность основана прежде всего на сходстве уровня артериального давления между взрослыми родственниками первой степени родства и однояйцовыми близнецами. Кроме того, установлено, что реализация влияния генетических факторов на уровень артериального давления осуществляется на самых различных уровнях - начиная от психологических особенностей личности, включая все центральные и эндокринно-гуморальные механизмы, и кончая типом reмодинамического механизма регуляции артериального давления.

Однако наиболее признанной теорией возникновения гипертонической болезни является нейрогенная, или, как ее еще иначе называют, кортико-висцеральная теория, выдвинутая и обоснованная Г. Ф. Лангом и А. Л. Мясниковым. Она базируется на фактах возникновения гипертонической болезни после значительных психотравм, а также ухудшения течения заболевания в момент и после отрицательных психогенных стрессорных воздействий.

В развитии гипертонической болезни считается целесообразным выделять два периода - период становления и период стабилизации патологического процесса.

Первый период (становления) практически является компенсаторной мобилизацией основных физиологических систем, направленной на обеспечение оптимального кровоснабжения и нормального функционирования жизненно важных органов, прежде всего центральной нервной системы. Данная реакция - следствие перенапряжения или нарушения функции нервных клеток, и проявляется она в повышении центральных прессорных влияний. Это приводит к значительному нарастанию сердечного выброса и существенному повышению сопротивления кровотоку, особенно в почечных сосудах. У больных на фоне повышения частоты и силы сердечных сокращений, ухудшения кровообращения на периферии (за счет вазоконстрикции) и увеличения центрального объема крови формируется гиперкинетический тип кровообращения. Особо необходимо подчеркнуть, что в начальных стадиях развития гипертонической болезни эти реакции носят временный характер и проявляются главным образом в условиях психоэмоционального и в меньшей степени физического стресса.

В период стабилизации гипертонической болезни появляются качественно новые сдвиги системы кровообращения, которые характеризуются в первую очередь повышением общего периферического и почечного сопротивления на фоне падения сердечного выброса. Значительные сдвиги возникают также в нейрогуморальных системах, принимающих участие в регуляции артериального давления, в системах, ответственных за поддержание водно-электролитного состава организма. При этом нарушается метаболизм циклических нуклеотидов, принимающих участие в механизмах гормонально-рецепторных взаимодействий, вследствие чего повышается прессорный ответ сосудистой стенки даже при незначительном увеличении в крови катехоламинов.

Существенно изменяется режим функционирования почек, направленный на поддержание водно-солевого постоянства организма и также принимающий участие в регуляции кровообращения. В частности, ренин-ангиотензин-альдостероновый механизм, ответственный за выделение воды и солей натрия, начинает при гипертонической болезни принимать все меньшее участие в этом процессе.

Немаловажное значение отводится и состоянию гипоталамо - гипофизарной системы, которая находится в тесной функциональной взаимосвязи с ренин-ангиотензионной системой. Антидиуретическая активность крови увеличивается параллельно с возрастанием периферического сосудистого сопротивления и уменьшением объема циркулирующей крови, ударного объема крови. Поэтому можно предполагать, что нарастание антидиуретической активности крови при прогрессировании гипертонической болезни обусловливает увеличение сосудистого сопротивления, что в конечном итоге приводит к стабилизации и прогрессированию заболевания.

У гипертоников, как правило, изменяется диастолическое расслабление, отмечается локальная гипертензия миокарда, неадекватная гипертрофия левого желудочка с признаками асимметрии, В настоящее время считается практически доказанным, что одним из основных механизмов повышения сопротивления кровотоку является структурная перестройка стенки сосудов гипертрофического характера и несоответствие между нормальным тонусом и измененной геометрией сосудов.

Следует отметить, что уже на ранних стадиях развития гипертонической болезни формируется так называемый порочный круг, включающий в себя почечные механизмы, проявляющиеся в сужении ренальных артериол, гиперсекреции ренина и ангиотензина, усиленном образований альдостерона, приводящих к задержке натрия в стенке сосудов и обусловливающих повышение их чувствительности к действию прессорных агентов.

При становлении заболевания меняется не только функциональное состояние основных жизненно важных систем организма, но и взаимоотношение между ними.

Большинство клиницистов продолжает придерживаться классификации по стадиям и фазам - различают три стадии болезни, каждую из которых делят на две фазы -А и Б. I стадия (фаза А), иначе называемая латентной, характеризуется периодическим повышением артериального давления при психоэмоциональных и физических перегрузках. В обычных условиях давление нормально. I стадия (фаза Б)-преходящая, транзиторная гипертония. Возможны повышения артериального давления на более или менее длительное время с последующим самостоятельным возвращением его к исходному уровню после прекращения действия неблагоприятных факторов. Объективные изменения со стороны основных внутренних органов в этой стадии отсутствуют.

Во II стадии (фаза А) артериальное давление повышается значительнее и удерживается на повышенных цифрах более устойчиво. Фаза А второй стадии характеризуется постоянной, но и лабильной гипертонией. Возможны гипертонические кризы, спазмы мозговых я коронарных сосудов. Отмечается гипертрофия левого желудочка (выявляемая рентгенологически или по данным ЭКГ). В фазу Б II стадии артериальное давление достигает более высоких цифр и держится более стойко. Часто возникают приступы стенокардии, гипертонические кризы, нарушения мозгового кровообращения ангиоспастического характера. Выявляется уже клинически гипертрофия левого желудочка и изменения сосудов глазного дна.

Стадию III иначе называют склеротической, так как наряду со стойким и значительным повышением уровня артериального давления наблюдаются склеротические изменения в органах и тканях.

Фаза А III стадии считается компенсированной. Несмотря на атеросклероз церебральных сосудов нет выраженных нарушений мозгового кровообращения, на фоне явлений кардиосклероза отсутствуют проявления, характерные для тяжелой сердечной недостаточности, пет значительных изменений функции почек.

Фаза Б III стадии декомпенсированная. В этой фазе болезни практически всегда имеют место тяжелые нарушения функции внутренних органов, выраженная сердечная недостаточность, нарушения мозгового кровообращения, гипертоническая ретинопатия.

Из-за отсутствия достаточно надежных объективных клинических и лабораторных критериев, необходимых для дифференциации по стадиям и фазам, возможности широкого применения классификации гипертонической болезни по А. Л. Мясникову в известной степени ограничены.

Наиболее приемлемой в клинической практике является классификация, принятая Комитетом экспертов ВОЗ в 1962 г., а затем в 1978 г. В ее основу положен клинический принцип, а рекомендуемые критерии для диагностики стадии болезни доступны широкому кругу практических врачей. По этой классификации диагноз гипертонической болезни I стадии может быть поставлен у молодых пациентов, у которых переход от пограничной гипертензии к гипертонической болезни наступает относительно быстро, или же у лиц среднего и пожилого возраста с начальными подъемами артериального давления и колебаниями его в пределах от 160/95 до 179/104 мм рт. ст. Уровень давления характеризуется лабильностью и значительно меняется в течение суток. При этом периодически могут возникать кратковременные подъемы его и выше названных цифр по типу гипертонических кризов (чаще встречается у женщин в период климакса). Однако во время отдыха в условиях психоэмоционального покоя возможна спонтанная нормализация артериального давления. Изменения сосудов глазного дна минимальны и непостоянны, функция почек не нарушена.

В качестве основного диагностического критерия, позволяющего принципиально отграничить I стадию от II, рекомендуется использовать признаки гипертрофии левого желудочка, выявляемые по данным ЭКГ, рентгенологического и клинического обследования, а также гипертрофию артериальной стенки (но данным офтальмоскопии). Диастолическое давление у больных в этой стадии колеблется в пределах от 105 до 114 мм рт. ст., а систолическое может достигать 180-200 мм рт. ст. Повышенное давление достаточно устойчиво, и его коррекция требует активной медикаментозной терапии. Для этой стадии характерны гипертонические кризы.

Симптомы гипертонии.

Из клинических проявлений болезни наиболее часты головные боли, головокружение, приступы стенокардии, одышка при физических нагрузках. Лица со II степенью, или, как ее еще иначе называют, умеренной гипертонической болезнью, составляют основную группу больных. Они вынуждены, в отличие от больных с легкой формой, постоянно получать медикаментозную антигипертензивную терапию, прибегать к ограничению диеты, физической и психоэмоциональной деятельности. Третья, или тяжелая, стадия гипертонической болезни характеризуется высокими (от 200/115 до 230/129 мм рт. ст.) и устойчивыми цифрами артериального давления. Спонтанной нормализации его никогда не происходит, а снизить его с помощью лекарственных средств удается с большим трудом. Возможны два варианта течения болезни, которые в конечном итоге и определяют клиническую картину.

В первом случае в клинике на первое место выступает симптомокомплекс, обусловленный тяжелой сосудистой патологией сердца, головного мозга и почек. Он проявляется в виде стенокардии, инфаркта миокарда, острой и хронической левожелудочковой недостаточности, инсультов, ангиоретинопатии, нарушения функции почек (вследствие ухудшения почечного кровообращения в моче появляется белок, эритроциты и цилиндры. см. анализ мочи).

При втором варианте течения III стадии болезни, несмотря на относительную длительность заболевания и высокие цифры артериального давления, инфаркты и инсульты у больных практически не наблюдаются. Считается, что данный феномен может быть обусловлен активизацией компенсаторных механизмов кровообращения, приводящих к формированию гипокинетического типа кровообращения и перераспределению кровоснабжения между отдельными органами и системами в зависимости от степени их устойчивости к недостатку кислорода.

Для гипертонической болезни характерна определенная клиническая симптоматика и длительное волнообразное течение с чередованием периодов ухудшения и улучшения состояния больных. Наряду с головными болями, ощущением "сетки" или "мелькания мушек" перед глазами, головокружением - одним из наиболее частых, но отнюдь не обязательных симптомов является боль в области сердца (за грудиной, у соска, в левой половине грудной клетки). Эти боли могут быть следствием недостаточности венечного кровообращения, обусловленного коронаросклерозом, и иметь картину типичного приступа стенокардии. Могут отмечаться и длительные ноющие боли, возникающие на фоне подъема артериального давления. В основе возникновения ангинозных приступов лежит чрезмерное перенапряжение стенки аорты, стимуляция механорецепторов сердца. Кроме того, они могут быть обусловлены приемом ряда лекарственных препаратов, таких, как сердечные гликозиды, резерпин, гуаистидин и др. В этом случае они постепенно уменьшаются при снижении дозы лекарства или после его отмены.

В ряде случаев у больных могут наблюдаться нарушения сердечного ритма, которые являются следствием ишемии миокарда и недостаточности его сократительной способности, а также изменения нейрогуморальной регуляции сердца.

При клиническом обследовании больных выявляются изменения пульсации лучевой артерии. Напряжение пульса зависит от уровня артериального давления. У пожилых людей даже при незначительной гипертензии он воспринимается как твердый. Высокий, скорый и трудно сжимаемый пульс свидетельствует о значительном подъеме артериального давления.

Границы сердца при гипертонической болезни, начиная со II стадии, расширены, а верхушечный толчок, как правило, усилен. Увеличение границ относительной и абсолютной сердечной тупости происходит за счег концентрической гипертрофии, возникающей при длительных изометрических нагрузках вследствие повышения давления в аорте. Первоначально имеет место компенсаторная гипертрофия с нарастанием массы миокарда без расширения его полостей. В более поздних стадиях заболевания или при его быстром прогрессировании увеличиваются все отделы сердца (см. кардиомиопатия).

Особо следует остановиться на злокачественном (быстро прогрессирующем) варианте гипертонической болезни. Термин "злокачественная гипертония" характеризует синдром, при котором происходят нарушения функции органов и поражения тканей вследствие равития фибриноидного артериолонекроза. Необходимо подчеркнуть, что злокачественная гипертония является синдромом симптоматических артериальных гипертоний, гипертонической болезни, а не самостоятельной нозологической единицей. Принято различать первичную и вторичную форму. В первом случае всегда имеет место предшествующий длительный период медленного прогрессирования заболевания, и это дает основания говорить о "злокачественной фазе" болезни. Во втором случае ее связывают с наличием патологических изменений в почках, развивающихся вторично. При этом артериальное давление резко возрастает в течение относительно короткого промежутка времени.

Заболевание, как правило, начинается внезапно с интенсивных головных болей, головокружения, рвоты, болей в животе. Иногда первым и ведущим признаком бывает понижение зрения или приступы стенокардии, а также приступы удушья, кровохарканье, отек легких. Артериальное давление достигает 250-300/140-160 мм рт. ст. Характерен внешний вид больных: кожные покровы у них бледные с желтушным или землистым оттенком, черты лица заострены, больные измождены, в глазах появляется страдальческое выражение.

Болезнь стремительно прогрессирует. Артериальное давление стойко удерживается на высоких цифрах, повторно возникают кризы с симптоматикой отека головного мозга. Снижается острота зрения вплоть до развития слепоты из-за отека соска зрительного нерва и сетчатки. Как правило, больные впадают в сопорозное состояние. На этом фоне возможно развитие острой сердечной недостаточности, а также внутримозговых и субарахноидальных кровоизлияний.

Основными симптомами злокачественной артериальной гипертонии являются крайне высокое артериальное давление (систолическое выше 220 мм рт. ст., а диастолическое выше 130-140 мм рт. ст.), тяжелые поражения глазного дна, органические изменения в почках, нередко сочетающиеся с функциональной недостаточностью.

Гипертоническая энцефалопатия проявляется в нарушении сознания от ступорозного состояние до комы, приступах судорог и переходящих нарушениях мозгового кровообращения. Часто встречаются различные нарушения зрения вплоть до амовроза, тяжелые поражения глазного дна в виде отеков сетчатки и дисков зрительных нервов, гемо- и плазморрагий. Поражение сердца чаще всего проявляется в одышке, нарушении ритма, левожелудочковой недостаточности. У больных 40 лет и старше вследствие атеросклероза коронарных артерий могут развиваться типичные картины приступов стенокардии. Иногда наблюдается выраженная недостаточность кровообращения и, как правило, выявляется гипертрофия левого желудочка.

Классическим проявлением болезни является поражение почек, сопровождающееся почечной недостаточностью, которая проявляется в нарастании содержания мочевины, креатинина в крови, никтурии, гипоизостенурии, патологических изменений в моче. Однако корреляция между уровнем повышения артериального давления, поражением глазного дна, поражением почек и почечной недостаточностью отсутствует. Среди больных злокачественной гипертонией преобладают мужчины в возрасте до 45 лет. Данная форма заболевания встречается относительно редко (0,19% всех больных гипертонической болезнью), однако смертность при ней высока.

Течение гипертонической болезни II-III стадии, как правило, отягощается кризами - острым и значительным повышением артериального давления, сопровождающимся характерным симптомокомплексом, вторичным по отношению к гипертензии. В ряде случаев кризы могут быть единственным проявлением гипертонической болезни. Однако во всех случаях гипертонический криз следует рассматривать как проявление нарушений центральных нервно - гормональных и местных (почки, головной мозг) механизмов адаптации к стрессорным воздействиям на фоне изменения реактивности кровеносных сосудов к прессорным влияниям.

Диагностика гипертонии.

В каждом конкретном случае при диагностике гипертонической болезни необходимо выявить или исключить симптоматические гипертензии. Выделяют четыре основные группы симптоматических артериальных, гипертоний:
обусловленных врожденными или приобретенными заболеваниями почек;
обусловленных поражениями почечных артерий;
вызванных поражением сосудов сердца и крупных артериальных стволов;
эндокринные и неврогенные гипертонии.
У больных с гипертонической формой хронического гломрулонефрита (см. гломерулонефрит, нефрит, лечение нефрита) в анамнезе частые ангины, острый нефрит или нефропатия беременных. У них часты жалобы на головные боли. При клиническом обследовать выявляется повышение артериального давления, признаки гипертрофии левого желудочка, систолический шум на верхушке сердца и акцент II тона на аорте. Как правило, имеет место сужение центральной артерии сетчатки и ее ветвей или резко выраженный и распространенный артериолоспазм ретины. В более редких случаях - отек сетчатки и дисков зрительных нервов, геморрагии и плазморрагии.

Данный симптомокомплекс может встречаться и при других формах поражения почек - хроническом пиелонефрите, вазоренальной гипертонии. Пиелонефрит (особенно хронический) в 60% случаев также приводит к повышению уровня артериального давления. В отличие от других форм гипертензии больные предъявляют жалобы на боль в поясничной области, ознобы. У них отмечается субфибрильная температура, дизурия. В анамнезе зачастую почечная колика.

Вазоренальная гипертензия является следствием стенозирующих или склерозирующих поражений магистральных почечных артерий. Клиническая картина складывается из симптоматики самой гипертонии, а также атеросклероза и неспецифического аортоартериита. Жалобы больных типичны для артериальной гипертонии. Однако болезнь носит более стойкий характер и очень трудно поддается даже весьма интенсивной гипотензивной терапии. Практически у каждого третьего больного определяется синдром злокачественной гипертонии, когда артериальное давление превышает 220/130 мм рт. ст., а на глазном дне выявляется отек сетчатки и дисков зрительных нервов, геморрагии и плазморрагии. Для данной формы гипертензии характерна асимметричность давления на руках (при неспецифическом аортоартериите) и ногах (при облитерирующем атеросклерозе) в сочетании с систолическим шумом над брюшным отделом аорты (слева от пупка или со стороны спины).

Феохромацитома - опухоль, продуцирующая большое количество адреналина и норадреналина, клинически может протекать в виде двух форм. Бессимптомная (латентная) форма характеризуется внезапным резким и значительным повышением артериального давления, что может привести к гибели больного. Вторая форма проявляется в виде постоянного и умеренного повышения артериального давления, на фоне которого возникают умеренные гипертонические кризы. По характеру течения она весьма сходна с гипертонической болезнью, однако клиническая картина кризов имеет свои особенности. Больные, как правило, испытывают чувство страха, у них резко бледнеет лицо, выступает "холодный пот", кожа становится "гусиной". Может нарушаться зрение и слух, возникать сильная жажда. Повышается температура, появляются усиленные позывы к мочеиспусканию. В крови выявляется гипергликемия и лейкоцитоз. На ЭКГ могут появляться признаки некротического поражения миокарда. Весьма важный диагностический признак - возникновение призового подъема артериального давления после пальпации области почек.

Активное выявление больных и лиц с угрозой развития гипертонической болезни, а также своевременное и полное проведение им лечебных и профилактических мероприятий создают реальные предпосылки для снижения заболеваемости гипертонической болезнью.

загрузка...

 

загрузка...
загрузка...